A.    Zona Anatomică – PANCREAS. Patologii tratate chirurgical:

Intervenții chirurgicale pentru pancreatita cronică. Problema fundamentală a pacienților cu pancreatită cronică este reprezentată de durerea abdominală, uneori cu caracter invalidant. În contextul pancreatitei cronice, aceasta poate avea multiple cauze iar tratamentul acesteia este unul multidisciplinar, adaptat fiecărui pacient în funcție de tipul pancreatitei cronice. Managementul durerii poate să presupună de la consilierea de specialitate privind modificarea unor factori comportamentali (dietă, renunțarea la fumat și renunțarea la consumul de alcool),  la administrarea unor medicamente specifice împotriva algiei, la diverse procedee minim invazive de control dintre care amintim: introducerea de stenturi în ductul Wirsung, neuroliză de plex celiac prin endoscopie cu ecografie, splanhnicectomie toracoscopică. Există o serie de forme de pancreatită cronică care pot beneficia, cu riscuri mici postoperatorii, de intervenții chirurgicale specifice pentru pancreatita cronică.  

Aceste intervenții au ca scop ameliorarea semnificativă a durerii asociate acestei patologii, cu sacrificarea minimă a țesutului pancreatic pentru a scădea riscul de diabet și de insuficiență pancreatică exocrină (induse de probleme de absorbție intestinală). Sunt intervenții chirurgicale complexe care, în timp, și-au dovedit eficiența întrucât, indicate corect, acestea oferă un rezultat postoperator pe termen lung excelent.   

Principalele intervenții pentru tratamentul pancreatitei cronice efectuate în centrul nostru sunt: 

 

1.    Operația Partington-Rochelle. Există forme de pancreatită cronică în care ductul Wirsung (ductul principal prin care sucul pancreatic se varsă spre duoden) este dilatat (peste 6,7 mm) și uneori aspectul imagistic al acestuia la nivelul corpului pancreatic este asemănător cu cel al unui ”șirag de mărgele”. Operația Partington-Rochelle are ca principiu ameliorarea durerii prin scăderea presiunii de la nivelul ductului pancreatic, obstruat la nivelul capului și dilatat consecutiv la nivelul corpului. Această intervenție presupune secționarea pe lungime a ductului Wirsung, îndepărtarea eventualelor “pietre” din duct (litiază pancreatică), ulterior ductul este cusut de o ansă de intestin subțire; se obține astfel o decomprimare a ductului pancreatic, consecința fiind scăderea semnificativă a durerii.

                                                            

 

2.    Operația Beger. Există forme de pancreatită cronică unde la nivelul capului pancreatic există o masă inflamatorie considerată a fi un ”pacemaker” generator al durerii. Acest tip de pancreatită se tratează prin exciza acestei mase inflamatorii, evident după excluderea și infirmarea unui substrat malign. Operația Beger sau rezecția capului pancreatic cu prezervarea duodenului are ca avantaje eliminarea acestui centru generator de durere, cu sacrificare minimă a organelor din jur (duoden/stomac, cale biliară) care în mod normal ar fi sacrificate în cazul unei intervenții pentru cancer. Astfel recuperarea pacienților este mult mai rapidă, iar rezultatele privind controlul durerii pe termen lung sunt foarte bune. 

3.    Operația Frey. În acest tip de intervenție se excizează o porțiune limitată din structura capului pancreatic asociată cu deschiderea longitudinala a ductului Wirsung și ulterior sutura parenchimului pancreatic și a ductului Wirsung deschis la o ansă intestinală. Această intervenție oferă un control bun al durerii pe termen lung și un risc mic de diabet postoperator datorită rezecției minime de parenchim pancreatic.

4.     Operația Berne. Reprezintă o variantă tehnică mai puțin ”agresivă” a operației Beger, în care masa inflamatorie din capul pancreasului este excizată printr-o rezecție limitată a parenchimului pancreatic. Este indicată atunci când nu se impune rezecția completă a capului pancreatic.  

5.     Operația Hamburg/Izbicki. Presupune excizia parțială a capului pancreatic și excizia longitudinală în ”V” a corpului pancreatic pentru a drena atât ductul Wirsung (nedilatat), cât și ductele secundare. Astfel se elimină “centrul” generator de durere din capul pancreatic și se obține o decompresie eficientă a sistemului canalicular pancreatic cu impact semnificativ asupra durerii. 

Există și alte intervenții chirurgicale care se pot efectua în anumite condiții.  Astfel, în funcție de forma de pancreatită cronică, momentul  în care aceasta este diagnosticată, statusul biologic al pacientului, gravitatea sindromului dureros abdominal precum și aspectul pancreasului la evaluarea imagistică, se pot efectua următoarele tipuri de rezecții:  duodenopancreatectomia cefalică, duodenopancreatectomia totală, pancreatectomia subtotală, pancreatectomia distală cu prezervarea splinei.  

Rezecții pancreatice limitate-conservatoare pentru tumori neuroendocrine, metastaze pancreatice, tumori chistice cu potențial de malignizare (tumori care au indicație chirurgicală datorită riscului de a ascunde un cancer sau de a se transforma într-un cancer într-un interval de timp).  Anumite tipuri de tumori pancreatice se pot trata prin rezecții limitate care au rolul de a prezerva cât mai mult din parenchimul pancreatic pentru ca riscul de diabet postoperator să fie cât mai mic (sau riscul de agravare a unui diabet preexistent să fie scăzut). Sunt tumori pentru care nu există dovezi sau argumente științice că rezecțiile extinse aduc beneficiu pacientului. 

1.    Enucleorezecția pancreatică. Presupune îndepărtarea leziunii împreună cu o “lamă” minimă de țesut pancreatic. Acest tip de intervenție se poate efectua pentru anumite tumori neuroendocrine sau metastaze (cancer din alte organe – în special metastaze după carcinomul renal). Rolul și disponibilitatea ecografiei pancreatice intraoperatorii uneori este de maximă importanță pentru a se stabili distanța față de ductul Wirsung.

 

2.     Pancreatectomia centrală. Se efectuează pentru leziuni localizate în segmentul central al pancreasului, care este îndepărtat complet. După îndepărtarea segmentului central al pancreasului, bontul proximal este suturat cu fire chirugicale sau cu stapler chirurgical, iar bontul distal este introdus într-o ansă de intestin subțire sau stomac. 

3.     Pancreatectomie distală cu prezervarea splinei. Prin această intervenție se îndepărtează corpul pancreatic, care este separat de vasele splenice printr-o disecție minuțioasă. Se pretează pentru anumite tipuri de tumori limitate la corpul pancreatic. Prezervarea splinei evită necesitatea vaccinării ulterioare pentru protejarea organismului de o serie de infecții.  

 

Intervenții radicale pentru cancer pancreatic. Rezecțiile pancreatice pentru cancer sunt considerate intervenții chirurgicale complexe care trebuie efectuate în centre supraspecializate. Există numeroase studii în literatura de specialitate care au demonstrat efectul benefic al centralizării acestor operații pentru care rezultatele postoperatorii, inclusiv cele pe termen lung, să fie semnificativ îmbunătățite. Pe lângă îndepărtarea regiunii pancreatice afectate de cancer, întotdeauna este necesară și îndepărtarea ganglionilor regionali pentru o stadializare corectă a cancerului. Complexitatea acestor intervenții poate fi crescută atunci când trebuie asociată și o rezecție vasculară, de aceea aceste intervenții se efectuează de chirurgii cu supraspecializare în chirurgia hepato-bilio-pancreatică și experiență în tehnici de reconstrucție vasculară, atât venoasă, cât și arterială. 

1.    Duodenopancreatectomia cefalică. Intervenție prin care se îndepărtează cancerul cu localizare în capul pancreasului. Rezecția presupune îndepărtarea capului pancreatic în bloc cu duodenul (uneori și o parte din stomac), calea biliară, colecistul și ganglionii regionali. Pancreasul restant, în funcție de anumiți factori se poate implanta fie într-o ansă de intestin subțire, fie se poate introduce în stomac. Există cazuri în care se asociază și rezecții vasculare, cel mai adesea rezecția venei porte, care este urmată de reconstucția acesteia, frecvent prin anastomoză directă sau prin interpoziția unui grefon sintetic vascular. Duodenopancreatectomia cefalică este o intervenție chirurgicală care are o mortalitate postoperatorie de sub 5 %, dar rata complicațiilor postoperatorii poate să ajungă până la 50%. Cea mai importantă complicație postoperatorie este reprezentată de fistula pancreatică, care apare la 20% dintre pacienți. Cei mai importanți factori de risc în apariția fistulei pancreatice postoperatorii sunt reprezentați de consistența moale a parenchimului pancreatic și dimensiunile mici ale ductului Wirsung. Atunci când acești factori de risc sunt prezenți, preferăm introducerea pancreasului în stomac, deoarece eventualele complicații care pot apărea se tratează prin endoscopia digestivă superioară, fără necesitatea reintervenției chirurgicale. 

 

  

2.    Splenopancreatectomia radicală antegradă modulară (RAMPS). În ultimii ani, RAMPS reprezintă intervenția care s-a consacrat pentru îndepărtarea radicală a cancerului cu localizare în corpul pancreatic. Față de tehnica clasică, se consideră că acestă intervenție oferă o siguranță oncologică mai bună nu numai prin întreruperea de la început a fluxului de sânge către corpul pancreasului (și tumoră) dar și prin numărul mai mare de ganglioni excizați. Este o tehnică chirurgicală modernă care permite, într-o manieră precisă, anatomică și oncologică îndepărtarea cancerului cu localizare în corpul pancreatic.

3.    Splenopancreatectomie distală în bloc cu rezecția trunchiului celiac (Operația Appleby modificată). Trunchiul celiac reprezintă unul dintre cele mai importante vase de sânge arteriale din abdomen cu originea în aortă. În cele mai multe cazuri aceasta dă naștere la trei ramuri arteriale: artera gastrică stângă, care participă la vascularizația stomacului, artera splenică ce duce sânge la splină și artera hepatică prin care sângele ajunge la ficat. Cel mai important vas dintre aceste trei artere este reprezentat de artera hepatică. Există tumori care se dezvoltă în corpul pancreatic și pot invada trunchiul celiac. Rezecția acestor tumori se realizează printr-o splenopancreatectomie distală în bloc cu trunchiul celiac, secționarea trunchiului celiac se realizează la originea sa din aortă. Dintre cele trei organe (ficat, splină, stomac) care depind de ramurile arteriale ale trunchiului celiac, ficatul este singurul care poate suferi semnificativ ca urmare a secționării trunchiului celiac. De aceea, dacă fluxul arterial în artera hepatică nu este optimal (în urma evaluarii intraoperatorii prin metode de ecografie) aceasta trebuie ajutată prin aducerea de sânge arterial din aortă cu ajutorul unui graft vascular. 

4.    Duodenopancreatectomia totală în bloc cu splenectomie. Există cancere care afectează o mare parte din pancreas, iar îndepărtarea lor este posibilă numai prin excizia totală a întregului pancreas împreună cu splina și duodenul. Datorită formulelor moderne de insulină rapidă și lentă și a medicamentelor noi și ușor accesibile disponibile în prezent care pot să înlocuiască funcția pancreasului, consecințele exiciziei totale a pancreasului sunt mai ușor de tolerat decât în trecut, acești pacienți pot avea o calitate a vieții aproape normală.  
 

B.    Zona Anatomică – DUODEN. Patologii tratate chirurgical:

Intervenții pentru tumori duodenale și tumori periampulare. Există afecțiuni duodenale pentru care este necesară intervenția chirurgicală. Există leziuni duodenale pentru care se impun rezecții/excizii limitate ale duodenului cu tehnici diferite de reconstrucție, de la simpla sutură până la plastii complexe cu anse de intestin subțire. În general, cancerul duodenal se tratează prin duodenopancreatectomie cefalică cu limfadenectomie regională. 

O categorie specială de afecțiuni sunt reprezentate de tumorile cu localizare la  nivelul ampulei duodenale. Denumită și ampula Vater, această regiune reprezintă locul de vărsare în duoden a canalului coledoc (ductul prin care bila produsă în ficat ajunge în duoden) și a ductului Wirsung (ductul pancreatic prin care secrețiile pancreatice ajung în duoden). Există tumori cu această localizare care se pot trata prin excizie endoscopică. O altă categorie de tumori sunt tratate prin ampulectomie chirurgicală transduodenală, adică exicizia chirurgicală a tumorii cu reimplantarea canalului coledoc și a ductului Wirsung în duoden. Pentru tumori mai avansate, intervenția standard este reprezentată de duodenopancretectomia cefalică. Examenul IRM (RMN) și ecografia prin endoscopia digestivă superioară reprezintă metodele de elecție pentru alegerea tipului de tratament. 

 

C.    Zona Anatomică – FICAT. Patologii tratate chirurgical pentru afecțiuni benigne sau maligne:

1.     În funcție de afecțiunea benignă diagnosticată, în centrul nostru se realizează următoarele tipuri de intervenții: 

a. Tratametul chistului hidatic hepatic: a.1. Intervenția clasică (Lagrot) ce presupune inactivarea chistului, evacuarea acestuia, excizia parțială a perichistului și drenajul cavității restante; a.2. Chistectomia ideală/totală caracterizată prin îndepărtarea întregului chist. 
b. Tratamentul pentru hemangioame hepatice; 
c. Enucleorezecția pentru îndepărtarea hemangiomului fără a sacrifica parenchim hepatic normal; 
d. Tratamentul pentru adenoame, pseudotumori inflamatorii, alte tumori benigne;
e. Hepatectomii atipice ce presupun rezecția formațiunii cu o minimă lamă de parenchim hepatic normal; 
f. Abcesele hepatice de obicei se drenează percutan prin ecografie sau computer tomograf. Centrul nostru dispune atât de expertiza necesară, dar și de echipamentul necesar pentru tratarea minim invazivă a abceselor hepatice.  Există situații cand drenajul percutan este ineficient, motiv pentru care este necesară intervenția prin drenajul chirurgical. 

2.    Intervenții pentru cancere primare ale ficatului (cel mai frecvent hepatocarcinom sau colangiocarcinom).  În general se realizează hepatectomii reglate, anatomice, dar în unele cazuri se pot efectua și hepatectomii atipice, non-anatomice:
        -  Hepatectomie stangă reglată (cu sau fără lobul caudat)
        -  Hepatectomie dreaptă reglată (cu sau fără lobul caudat)
        -  Secționectomie laterală stângă (rezecția segmentelor 2-3)
        -  Hepatectomie centrală (rezecția segmentelor 4-5-8)
        -  Secționectomie laterală dreaptă (rezecția segmentelor 6-7)

3.    Intervenții pentru cancere secundare hepatice (metastaze, cancere de la alte organe care au ajuns și s-au dezvoltat în ficat; cel mai frecvent întalnite sunt metastazele de la cancerul colo-rectal). În majoritatea cazurilor metastazele sunt rezecate prin hepatectomii atipice (leziunea este îndepărtată împreună cu o margine de siguranță constituită din parenchim hepatic normal). În unele cazuri, hepatectomiile atipice sunt efectuate utilizând în scop de orientare, ecografia intraoperatorie. Dacă o metastază prezintă o localizare “profundă” și greu accesibilă chirurgical sau care ar presupune o sacrificare majoră inutilă de parenchim hepatic normal, ea pote fi distrusă cu ajutorul unui aparat, prin ablație cu microunde sau radiofrecvență, tehnici disponibile și în centrul nostru. Prin tehnicile de ablație se evită, în unele cazuri, un sacrifiu inutil de parenchim hepatic normal. 

 

D.    Zona Anatomică – CĂI BILIARE și VEZICULĂ BILIARĂ. Patologii tratate chirurgical: 

1.     Intervenții pentru cancere ale căilor biliare extrahepatice: 
        a. Cancerul de colecist. Cancerul vezicii biliare reprezintă o afecțiune cu indicație chirurgicală în care colecistul trebuie scos împreună cu o porțiune din parenchimul hepatic cu care acesta vine în contact (segmentele IV și V hepatice). De asemenea, intervenția se completează cu îndepărtarea ganglionilor limfatici din pediculul hepatic (poarta de intrare a ficatului ce conține artera hepatică, vena portă și canalul biliar/coledoc). 

        b. Cancerul de canal hepatic, convergență biliară și coledoc proximal. Sunt tumori ale canalului biliar extrahepatic care presupun de cele mai multe ori un tratament chirurgical complex. În funcție de localizarea acestor tumori,  intervenția chirurgicală constă în rezecția completă a căii biliare extrahepatice împreună cu rezecția jumătății drepte sau stângi a ficatului, dar și a lobului caudat (segmentul hepatic situat deasupra venei cave inferioare). În unele cazuri, pentru a obține o rezecție completă a tumorii sunt necesare și rezecții vasculare, cel mai frecvent rezecția venei porte cu reconstrucție primară. Canalul sau canalele hepatice care rămâm la porțiunea de ficat restantă (poate fi un canal sau mai multe canale în funcție de extensia rezecției hepatice și de anatomia căilor biliare) sunt anastomozate de o ansă de intesțin subțire. 

Tratamentul chirurgical al acestor pacienți este complex, motiv pentru care acest tip de chirurgie  trebuie efectuat în centre ultra specializate unde există tehnica necesară diagnosticului (examinare colangio IRM, examen CT cu posibilitatea calculării volumui hepatic restant, posibilitatea drenajului biliar atât prin ERCP, dar și prin radiologie sub ghidaj CT), cât și o secție de reanimare compatibilă cu patologia complexă hepato-bilio-pancreatică. 

        c. Cancerul de coledoc distal. Aceste cancere se tratează de obicei prin rezecția căii biliare principale în bloc cu duodenopancreatectomie cefalică. Prezența unui anatomopatolog în momentul intervenției chirurgicale este de maximă importanță, pentru a se efectua un examen microscopic extemporaneu din porțiunea proximală a căii biliare în vederea confirmării absenței celulelor tumorale. Centrul nostru dispune de anatomopatologi cu experiență în patologia hepato-bilio-pancreatică.

2. Alte intervenții chirurgicale în sfera hepato-bilio-pancreatică: Hepatectomiile în 2 timpi cu metode de regenerare hepatică. Există situații în care peste 80% din ficat este afectat de cancer. Pentru unii pacienți există posibilitatea ca porțiunea din parenchimul hepatic normal, neafectat de procesele tumorale, să crească în dimensiuni într-un mod accelerat astfel, îndepărtea tumorilor să nu afecteze organismul din punct de vedere al funcției hepatice. Acest lucru se poate realiza prin întreruperea fluxului de sânge către ficatul drept, astfel ficatul stâng se adaptează prin creșterea de volum și preluarea funcțiilor ficatului drept. După un timp variabil, se intervine chirurgical și se excizează porțiunea tumorală din ficat. Există situații în care ficatul este “tăiat” sau “seperat” intraoperator între porțiunea afectată de tumoră și porțiunea neafectată de tumoră; acest lucru împreună cu întreruperea fluxului de sânge către ficatul tumoral, determină o creștere importantă de volum a ficatului neafectat de tumoră, astfel operația de îndepărtare a ficatului tumoral este realizată în siguratanță, iar creșterea în volum a ficatului normal scade riscul de insuficiență hepatică postoperatorie. 

Solicita o programare